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第一希望日時(必須)

希望日
希望時間—以下から選択してください—午前OK午後OK終日OK9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30
新型コロナウイルス感染対策のためしばらくの間平日の診療時間を短縮させていただいております。

第二希望日時

希望日
希望時間—以下から選択してください—午前OK午後OK終日OK9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30

第三希望日時

希望日
希望時間—以下から選択してください—午前OK午後OK終日OK9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30

• 上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 E-mailにてご連絡差し上げます。

• 時間帯のご要望が上記で示せない場合は、下の備考欄にご記入ください。

• 当院の診療日時をご確認ください。

• 1日以上のゆとりをもってご送信ください。

• 希望時間は、診療内容によっては1時間前までとさせていただくこともあります。

受診内容

矯正相談通院中その他の治療

備考

※送信内容を確認したらチェックをいれてください。